Статьи

Классификации антидепрессантов

Классификации антидепрессантов, как, впрочем, и любые другие классификации, являются в определенной степени абстракцией, и уже в силу этого они не могут быть полными и исчерпывающими. В российской и украинской психиатрии в настоящее время признаны и распространены три классификации тимоаналептиков, которые взаимно дополняют друг друга, отражая различные аспекты фармакологических и клинических эффектов антидепрессантов. Это фармакологическая классификация ВОЗ (1990) в переработке Тиганова А.С. (1999), фармакокинетическая классификация Glass-man А.Н. с дополнениями Мосолова С.Н. (1995) и клиническая классификация антидепрессантов Kielholz Р. (1965) в модификации Мосолова С.Н. (1995).

Фармакологическая классификация антидепрессантов основана на химической структуре препаратов, однако в этой систематике препараты с разными механизмами действия отнесены к различным классам. Кроме того, данная классификация внутренне противоречива — выделенные в отдельный класс ингибиторы МАО химически являются тетра-, би- и моноциклическими веществами. Фармакокинетическая классификация, как и предыдущая — фармакологическая, не дает представления о клинических эффектах антидепрессантов, однако препараты в ней сгруппированы на основе механизмов тимоаналептического действия. В клинической классификации Кильгольца-Мосолова все препараты, вне зависимости от своей химической структуры и механизмов действия, разделены на три группы: антидепрессанты со стимулирующим, седативным и сбалансированным эффектами.

Исходя из возможности разночтений, является целесообразным по возможности четко определить понятие "сбалансированный клинический эффект антидепрессантов". Препараты, обладающие таким эффектом, в зависимости от дозы, оказывают то стимулирующее, то седативное действие. При этом подавляющему большинству "сбалансированных" антидепрессантов свойственен так называемый "биполярный" эффект. Это означает, что при назначении таких препаратов в средних суточных дозах возникает седативное действие, а при применении малых и высоких доз — стимулирующее. Помимо того, по меньшей мере четыре антидепрессанта обладают недозозависимым сбалансированным эффектом. С одной стороны, это антидепрессант с преимущественно стимулирующим действием — пиразидол. С другой — милнаципран, ноксиптилин и демексиптилин, которые оказывают в основном седативный эффект.

В настоящем разделе, помимо трех общепризнанных классификаций антидепрессантов, приводится классификация антидепрессантов Смулевича A.Б., типология средств с тимоаналептической активностью по Мосолову С.Н., таблица "поколений" антидепрессантов, а также таблицы, в которых приведена сравнительная эффективность тимоаналептиков. Последние две таблицы составлены на основании обобщения различных литературных источников.

Фармакологическая классификация антидепрессантов


Трициклические

Имипрамин, амитриптилин, кломипрамин, нортриптилин, мелитрацен, тримипрамин, дезипрамин, опипрамол, доксепин, дибензепнн, досулепин, азафен, ноксиптилин, демексиптилин, диметакрин, пропизепии, протриптилин, оксапротилин, иприидол, фторацизин, хлорацизин, амииептин, тианептин.

Тетрациклические

Амоксапин, мапротилин, миансерин, миртазапин.

Бициклические

Бефуралин, нефазодон, тразодои, пароксетин, сертралин, циталопрам, номифензин, ритаисерин.

Моиоциклические

Венлафаксин, вилоксазии, кловоксамин, медифоксамии, милнаципран, ролипрам, томоксетин, цефедрин, фемоксетин, флувоксамин, флуоксетин, бупропион, минаприн

Ингибиторы МАО

Тетрациклические Бициклические Моноциклические Гидразиновые
Пиразидол, индопан, тетриндол, инказан Брофорамин, кароксазон, сиднофен, эпробемид Моклобемид, толоксатон Ниаламид, фенелзин, ипроназид

Фармакокинетическая классификация антидепрессантов (по Мосолову С.Н., 1995)


I. Блокаторы пресииалтического захвата моноаминов ("ингибиторы мембранного насоса")

  1. Преимущественно норадреналина (НА): дезипрамин, мапротилин, протриптилин, амоксапин, нортриптилин, оксапротилин, лофепрамин, томоксетин, пизоксетин, кинупрамин, диметакрин, дибензепин, досулепин, фторацизин, тандамин, лорталамин, бензоксазоцин, метапрамин, ролипрам, цефедрин
  2. Преимущественно серотонина (СЕР): пароксетин, циталопрам, флувоксамин, сертралин, флуоксетин, алапролакт, ифоксетин, фемоксетин, медифоксамин, тразодон, опипрамол
  3. Смешанного типа (НА и СЕР): кломипрамин, амитриптилин, имипрамин, мелитрацен, венлафаксин, бутриптилии, доксепин, милнаципран, кловоксамин, дулоксетин
  4. Преимущественно дофамина (ДА): диклофензин, аминептин, бупропион,тразиум, эзилат, минаприн

II. Блокаторы путей метаболического разрушения моноамииов (ингибиторы МАО)

  1. Неизбирательные ИМАО необратимого действия: ипрониазид, ниаламид, фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид
  2. Избирательные ИМАО типа А обратимого действия: пиразидол, моклобемид, толоксатон, брофаромин, тетриндол, бефол, амифламии, бефлоксатон, эпробемид
  3. Неизбирательные ИМАО (типа А и В) обратимого действия: кароксазон, инказан, индопан, сиднофен, цимоксатон

III. Прямые стимуляторы рецепторов постсинаптической мембраны

  1. Стимуляторы норадренергических рецепторов: вилоксазин, бефуралин (также ингибируют обратный захват НА)
  2. Стимуляторы серотонинергических рецепторов: ипсапирон, флезиноксан, сетопирон, тандоспирон, гепирон

IV. Блокаторы серотонииовых рецепторов

Миансерин, миртазапин (также блокируют пресинаптические НА-рецепторы), тразодон, нефазодон, азафен, тримипрамин (также облегчает реаптейк НА), тианептин (также облегчает реаптейк СЕР), ритансерин (также высвобождает НА из депо), минаприн

Систематика антидепрессантов по наличию побочных эффектов (по Смулевичу А.Б., 2001)

Учитывая наличие у ряда антидепрессантов разного рода побочных терапевтических эффектов, возможность их широкого использования в общесоматической сети ограничена. Исходя из особенностей переносимости больными с депрессивной симптоматикой тех или иных групп антидепрессантов, их условно разделяют на антидепрессанты первого и второго ряда. К первому относятся современные антидепрессанты, сочетающие достаточно выраженный, ио мягкий тимоаналептический эффект с хорошей переносимостью больными. Именно они могут широко применяться не только в психиатрической, но и в общемедицинской сети. В группу актидепрессантов первого ряда включаются препараты различной химической структуры, разработанные с учетом современных представлений о патогенезе депрессивных расстройств. К группе антидепрессантов второго ряда относят препараты, обладающие рядом достаточно значимых побочных терапевтических эффектов, ограничивающих возможности их применения. Обычно они используются только в условиях специализированного психиатрического стационара при лечении больных с тяжелыми и резистентными формами депрессий.


I. Аитидепрессанты первого ряда

  1. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин (прозак, фрамекс), сертралин (золофт, стимулотон), пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин), циталопрам (ципрамил)
  2. Селективные блокаторы обратного захвата норадреиалина (СВОЗНА): миансерин (леривон)
  3. Эквипотенциальные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреиалина (СИОЗСиН): венлафаксин (эффексор), милнаципран(иксел)
  4. Норадренэргические специфические серотонинергические антидепрессанты (НаССА): миртазапин (ремерон)
  5. Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А): пирлиндол (пиразидол), моклобемид (аурорикс)
  6. Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС): тианептин (коаксил), аденозинметионин (гептрал)

II. Аитидепрессанты второго ряда

  1. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО): ипрониазид, ниламид, фенелзин
  2. Тимоаналептики трициклической структуры (ТЦА): амитриптилин, имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), доксепин (синэкван)
  3. Отдельные представители СИОЗН: мапротилин (лудиомил)

Классификация средств с тимоаналептическим и психостимулирующим действием (по Мосолову С.Н., 1995)


  1. Прямые стимуляторы норадренергических постсинаптических рецепторов: сиднокарб
  2. Прямые стимуляторы серотонинергических постсинаптических рецепторов. Предшественники серотонина: L-триптофан (атримол, биотин, бикалм), 5-окситриптофан (левотрим, окситриптан, претонин)
  3. Прямые стимуляторы дофаминергических постсинаптических рецепторов. Предшественники дофамина: L-тирозин, леводопа (иаком, мадопар), фенилаланин, амфетамины (в т.ч. метилфенидат)
  4. Прямые стимуляторы ГАМК-ергических постсинаптических рецепторов: прогабид, фенгабии, "тимотранквилизаторы" (алпразолам, адиназолам, клоназепам, зометапин, оксилидин, буспирон), карбамазепин, окскарбазепин
  5. Блокаторы пресинаптических серотонииовых рецепторов: буспирон (тимотранквилизатор)
  6. Холинолитические препараты (центральные блокаторы постсинаптических холинергических рецепторов): тофенацин (тофации), биперидин (акинетон), тригексифенидил (циклодол), орфенадрин (орфен)
  7. Ноотропы с тимоаналептическим действием: S-аденозилметионин (гептрал), мефексадии, меклофеноксат, эксифон, бифемелан, инделоксазин
  8. Блокаторы дофаминергических рецепторов (D2) - тимонейролептики:
    • стимулирующие: сульпирид, карпипрамии, карбидин, клокапрамин, метофеназин, зотепин, пимозид, рисполепт, флупентиксол
    • седативные: хлорпротиксен, левомепромазин, локсапин, флуперлапин
  9. Модуляторы проницаемости клеточных мембран: соли, лития, блокаторы кальциевых каналов (верапамил)
  10. Опосредованные стимуляторы опиатиых рецепторов: нейропептиды (бупренорфин, дезтирозин-гамма-эндорфин)

Поколения антидепрессантов


Первое поколение

  1. Необратимые ингибиторы МАО
    Гидразиновые: ниаламид, ипрониазид, фенелзии
    Негидразииовые: транилципромин, изокарбоксазид
  2. Трициклические антидепрессанты: имипрамин, амитриптилин, кломипрамин, нортриптилин, мелитрацен, тримипрамин, дезипрамин, опипрамол, доксепин, дибензепин, досулепин, азафен, иоксиптилии, демексиптилии, диметакрии, пропизепин, протриптилии, оксапротилин, иприндол, бутриптилин (эваден), фторацизин, хлорацизин

Второе поколение

  1. Обратимые ингибиторы МАО
    Избирательные МАО типа А: пиразидол, моклобемид, тетриндол, бефол, брофаромин, толоксатон, эпробемид
    Неизбирательные МАО: кароксазон, инказан, индопан, сиднофен (фепросиднин), цимоксатон
  2. Гетероциклические (тетра-, би- и моноциклические) антидепрессанты: миансерин, лофепрамин (гамонил, тимелит), вилоксазин, бефуралин, амоксапин, мапротилин, цефедрин, кинупрамин, тразодои, оксафлозан (конфликтен), орфенадрил (десипал), тофенацин (эламол)

Третье поколение

  1. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флуоксетин, фемоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам
  2. Селективные ингибиторы обратного захвата дофамина: номифензин, аминептин, бупропиои
  3. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина: томоксетин, пизоксетин, ребоксетнн

Четвертое поколение

  1. Селективные стимуляторы 5-НТ1А-рецепторов и НаССА: ипсапирон, флезиноксан, сетопирон, тандоспирон, гепирон, миртазапин
  2. Селективные стимуляторы НА-рецепторов: метапрамин
  3. Блокаторы 5-НТ-рецепторов: ритансерин, минаприн, тианептин, буспирон
  4. Ингибиторы реаптейка моноаминов (без влияния на рецепторы): венлафаксин, нефазодон, дулоксетин, кловоксамин, милнаципран, медифоксамин

Клиническая классификация антидепрессантов (по Мосолову С.Н., 1995)


Антидепрессанты-седатики Антидепрессанты сбалансированного действия Антидепрессанты-стимуляторы
1 2 3
Фторацизин, тримипрамин, доксепин, амитриптилин, миансерин, амоксапин, бутриптилин, тразодон, азафен, кловоксамин, флувоксамин, фемоксетин, опипрамол, медифоксамин, нефазодон, буспирон Кломипрамин, дибензепин, кароксазон, пиразидол, циталопрам, ребоксетин, ролипрам, пропизепин, кинупрамин, милраципран, лофепрамин, мелитрацен, мапротилин, сертралин, тианептин, диметакрин, досулепин, демексиптилин, ноксиптилин, венлафаксин, миразапин Фенелизн, транилципромин, ипрониазид, ниаламид, сиднофен, индопан, моклобемид, эпробемид, брофаромин, толоксатон, бупропион, аминептин, дезипрамин, томоксетин, метапрамин, протриптилин, бефуралин, номифензин, тетриндол, нортриптилин, пароксетин, флуоксетин, минаприн, имипрамин, цефедрин, бефорл, иприндол, хлорацизин, гептрал, вилоксазин, ритансерин

Степень выраженности тимоаналептического эффекта антидепрессантов


5 баллов

Кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, мапротилин, пароксетин, ролипрам

4 балла

Милнаципран, венлафаксин, тримипрамин, пиразидол, мелитрацен, нортриптилин, дибензепин, дезипрамин, вилоксазин, миртазапин, кловоксамин, сертралин, флуоксетин, флувоксамн, циталопрам

3 балла

Ноксиптилин, досулепин, ритансерин, ребоксетин, транилципромин, фенелзин, ипрониазид, ниаламид, протриптилин, бупропион, тианептин, доксепин, миансерик, демексиптилин, амоксапин, томоксетин, диметакрин, иприндол, кинупрамин, медифоксамин, фторацизин, метапрамин, брофаромин

2 балла (малые антидепрессанты)

Тразодон, моклобемид, эпробемид, аминептин, номифензин, тетриндол, толоксатон, опипрамол, алпразолам, бефол, азафен, гептрал, индопан, инказан, кароксазон, минаприн, нефазодон, бефуралин, фемоксетин, пропизепин, цефедрин, хлорацизин, сиднофев

Клинические эффекты распространенных антидепрессантов


Собственно тимоаналептический Седативный Стимулирующий (активирующий)
1 2 3
Кломипрамин (анафранил), имипрамин (мелипрамин), амитриптилин (саротен), мапротилин (лудиомил), пароксетин (паксил), флуоксетин (фрамекс), циталопрам (ципрамил), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт), милнаципран (иксел), венлафаксин (эффексор), миртазапин (ремерон), тримипрамин (герфонал), пиразидол (пирлиндол), ребоксетин (эдронакс), нортриптилин (авентил), дезипрамин (петилил), вилоксазин (вивалан), тианептин (коаксил), доксепин (синэкван), миансерин (леривон), тразодон (триттико), моклобемид (аурорикс), нефазодон (серзон) Тримипрамин, доксепин, амитриптилин, миансерин, тразодон, азафен, флувоксамин, опипрамол, нефазодон, миртазапин, венлафаксин, досулепин, тианептин, сертралин Ниаламид, моклобемид, эпробемид, толоксатон, бупропион, аминептин, дезипрамин, тетриндол, нортриптилин, пароксетин, флуоксетин, имипрамин, бефол, инказан, гептрал, вилоксазин, ритансерии, кломипрамин, пиразидол, циталопрам, ребоксетин, милнаципран, мелитрацен, мапротилин

продолжение таблицы
Анксиолитический (противотревожный) Антифобический (антиобсессивный) Вегетостабилизирующий
4 5 6
Миансерин, доксепин, тримипрамин, венлафаксин, амитриптилин, тразодон, тианептин, флувоксамин, ритансерин, сертралин, кломипрамин, пароксетин, мапротилин, досулепин, миртазапин, опипрамол, флуоксетин ниаламид, кломипрамин, пароксетин, флувоксамин, сертралин, флуоксетин, циталопрам, имипрамин, амитриптилин, нортриптилин, моклобемид, пиразидол, тетриндол, бефол, тианептин, ритансерин, бупропион Миансерин, флувоксамин, пиразидол, доксепин, гептрал, опипрамол, моклобемид, мапротилин, тианептин, бефол, циталопрам, флуоксетин, вилоксазин, инказан

Приведенная балльная оценка тимоаналептического эффекта антидепрессантов является достаточно условной. Она обозначает не эталонную, а лишь относительную эффективность препаратов по отношению друг к другу. За минимальный тимоаналептический эффект, оцениваемый в один балл, принят эффект транквилизаторов. Оценка в два балла обозначает слабый эффект, а препараты, относящиеся к этой группе, эффективны только при депрессиях "невротического" уровня. Три балла обозначают тимоаналептический эффект умеренной степени выраженности, антидепрессанты с таким эффектом применимы и при "невротических", и при "эндогенных" депрессиях с субсиндромальиой структурой. Антидепрессанты, обладающие тимоаналептическим эффектом, оцениваемым в четыре балла, являются мощными, применимыми для лечения развернутых депрессивных синдромов, в основном "эндогенного" генеза. Пятибалльная оценка отражает максимальный антидепрессивный эффект, и такие препараты применимы в терапии депрессивно-параноидных синдромов.