Статьи

Тревожно-фобические расстройства (F 40)

Под тревожно-фобическими расстройствами понимается группа расстройств, в которой тревога и/или фобия вызываются преимущественно внешними по отношению к пациенту объектами или ситуациями, не представляющими в настоящее время актуальной опасности или какой-либо угрозы для его жизни и благополучия. При этом, зачастую, даже одно представление о такой ситуации вызывает у пациентов тревогу. Степень выраженности тревоги может быть у них разной: от чувства легкого дискомфорта до переживаний ужаса. Симптомы депрессии обычно имеют более стертый и "подчиненный" характер.

F 40.0 Агорафобия

Под агорафобией в МКБ-10 понимаются приступы страха, которые охватывают пациента в ситуации его нахождения в толпе людей, на улице, при попытке перейти площадь, в городском или междугороднем транспорте, в магазине или в любом другом общественном месте и сопровождаются разнообразной достаточно выраженной вегетативной симптоматикой. Страх обычно усиливается, если пациент находится в общественном месте без сопровождающих лиц. В некоторых случаях пациент испытывает страх даже при одной мысли о предстоящем ему выходе из дома. Содержание тревожных переживаний может быть различным: пациенты боятся, что у них остановится сердце, что они задохнутся и умрут или потеряют сознание в общественном месте, а их затопчут. В ряде случаев эти тревожные опасения связаны с тем, что человек боится на людях "потерять лицо". Но значительно чаще пациент переживает, что в случае приступа ему никто не окажет помощь. При этом страх может сопровождаться или не сопровождаться паническими атаками. В структуру агорафобии достаточно часто могут входить отдельные другие фобические, депрессивные, обсессивные или соматоформные расстройства, но они не занимают доминирующего места в клинической картине заболевания. Агорафобия обладает тенденцией к волнообразному затяжному или хроническому течению, а такие пациенты стараются избегать фобических ситуаций.

Для установления диагноза агорафобии необходимо, чтобы состояние удовлетворяло следующим обязательным критериям:

  • А. Выраженный страх постоянно проявляется, по меньшей мере, в двух из ниже перечисленных ситуациях:
    • толпа людей;
    • любые общественные места;
    • поездки, совершаемые в одиночку;
    • передвижения, связанные с отдалением от дома.
  • Б. В перечисленных ситуациях возникает, как минимум, два симптома тревоги, один из которых относится к группе вегетативных нарушений.
    1. Вегетативные. симптомы:
      1. усиленное или учащенное сердцебиение;
      2. потливость;
      3. дрожание или тремор;
      4. сухость во рту (не обусловленная приемом лекарств или обезвоживан ием);
    2. Симптомы, относящиеся к дисфункции органов грудной клетки и живота:
      1. затрудненное дыхание;
      2. чувство удушья, нехватки воздуха;
      3. ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке;
      4. тошнота или неприятное ощущение в животе;
    3. Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:
      1. чувство головокружения, неустойчивости, дурноты, слабости;
      2. явления дереализации или деперсонализации;
      3. страх сойти с ума, потерять контроль над собой, потерять сознание;
      4. страх смерти;
    4. Общие соматические симптомы:
      1. приливы жара или озноб;
      2. ощущение онемения или покалывания;
      3. мышечное напряжение или боли;
      4. двигательное беспокойство и неспособность расслабиться;
      5. ощущение "взвинченности" или психического напряжения;
      6. ощущение "комка" в горле или затруднений при глотании;
    5. Другие неспецифические симптомы:
      1. повышенное реагирование на любые неожиданности, в том числе пугающего характера;
      2. трудности сосредоточения или ощущение «пустоты в голове» из-за имеющейся тревоги;
      3. затруднение засыпания.
  • В. Избегание пугающей ситуации или симптомы тревоги вызывают значительный эмоциональный дистресс, хотя больной осознает, что такое его реагирование неадекватно.
  • Г. Симптомы тревоги возникают исключительно или преимущественно в фобических для него ситуациях или при мысли о них.
  • Д. (Критерий исключения). Вышеуказанная симптоматика не обусловлена наличием у больного каких-либо других психических расстройств — органических (F 00—F 09), шизофрении или иных бредовых расстройств (F 20—F 29), аффективных (F 30—F 39) или обсессивно-компульсивных (F 42) расстройств. Она также не является отражением культуральных особенностей микросоциального окружения больного.

При квалификации агорафобии может использоваться пятый знак:

F 40.00 — без панического расстройства (см. ниже).

F 40.01 — с паническим расстройством.

F 40.1 Социальные фобии

Социальные фобии характеризуются чувством страха, которое возникает в условиях, когда пациент может оказаться в центре внимания окружающих. В отличие от агорафобии, страх "потерять лицо" возникает не в толпе людей, а в малых социальных группах: в ситуациях публичного выступления, еды в общественном месте, встреч с лицами противоположного пола. Для социальных фобий характерны вегетативные и депрессивные симптомы, в том числе заниженная самооценка. Социальные фобии, как правило, возникают в подростковом или юношеском возрасте и обладают волнообразным хроническим течением.

Для установления диагноза социальной фобии необходимо, чтобы состояние удовлетворяло одному из следующих обязательных критериев группы А:

  1. У больного имеет место выраженный страх оказаться в центре внимания окружающих или поставить себя в неловкое или унизительное положение;
  2. Отмечается избегание ситуаций, сопряженных с риском оказаться в центре внимания окружающих (публичные выступления, собрания, вечеринки, прием пищи в общественном месте, случайные встречи со знакомыми лицами и пр.).

Б. В пугающих ситуациях у больного возникает, как минимум, два симптома тревоги, описанных в критерии Б для F 40.0, сочетающихся, как минимум, с одним из следующих симптомов:

  • покраснение лица или тремор;
  • страх рвоты;
  • позывы на мочеиспускание или дефекацию или боязнь появления таких позывов.

Обязательные критерии В, Г, Д соответствуют аналогичным группам симптомов для F 40.0.

F 40.2 Специфические (изолированные) фобии

Данный вид фобий ограничивается строго определенными ситуациями, такими, как нахождение рядом с животным определенного биологического вида, пребыванием на высоте, в темноте, в закрытых пространствах, в местах, связанных с видом крови, инъекций и т.п. Страх фобических объектов может быть минимальным и, возникнув в детстве, сохраняться на протяжении многих лет. Однако в пугающих ситуациях у пациента развивается более выраженная тревога, сопровождающаяся вегетативной симптоматикой. Боязнь заболеть определенным заболеванием (кардиофобия, канцерофобия и другие) классифицируется в рубрике "ипохондрическое расстройство".

Для диагностики изолированной фобии необходимо, чтобы состояние соответствовало следующим обязательным критериям:

  • Имеется выраженный страх определенных объектов, не относящихся к агорафобии и социальной фобии.
  • Избегание ситуаций, связанных с риском столкновения с пугающим объектом.
  • В ситуациях столкновения с пугающим объектом возникает, как минимум, два тревожных симптома, описанных в обязательном критерии Б для F 40.0.