Гинекологические расстройства

Гинекологические расстройства.

Предменструальное дисфорическое расстройство включает ухудшение самочувствия и настроения перед или во время менструаций, выраженное настолько, что мешает обычным занятиям. Симптомы препятствуют профессиональной деятельности, обучению, привычной социальной активности, нарушают межличностные отношения. Степень выраженности синдрома во многом зависит от способности женщины переносить неприятные ощущения, тревоги по поводу их появления, количества стрессов в ее жизни.

Диагноз предменструального дисфорического расстройства ставится, если в течение последнего года в большинстве менструальных циклов наблюдается пять или более из перечисленных ниже симптомов. При этом по крайней мере один из симптомов соответствует первым четырем из перечисленных ниже.

  1. Печаль, безнадежность, самоосуждение.
  2. Напряжение, тревога с ощущением внутреннего напряжения.
  3. Выраженная лабильность настроения с перемежающимися приступами слезливости.
  4. Постоянная раздражительность, гневливость, конфликтность.
  5. Снижение интереса к привычным видам деятельности.
  6. Трудности концентрации внимания.
  7. Усталость, недостаток энергии, утомляемость.
  8. Изменение аппетита с перееданием или потребностью в специфической (иногда несъедобной) пище.
  9. Сонливость или бессонница.
  10. Соматические симптомы: напряженность или боли в молочных железах; чувство разбухания тела или прибавки массы тела (с ощущением, что одежда и обувь давят, слишком плотно прилегают к телу); головные, суставные и мышечные боли.

Несмотря на периодичность расстройства и его связь с менструальным циклом, оно чаще расценивается как неправильное поведение и соотносится с супружескими ссорами или проблемами на работе. Расстройство может включать истерические и конверсионные симптомы. Во время беременности у этих женщин нередко наблюдаются тревожные опасения за жизнь желанного ребенка и ипохондрические фобии. После родов у них бывает апатия, мучительное чувство неспособности испытывать любовь к мужу, к ребенку, навязчивый страх ударить ребенка ножом, бросить с балкона, суицидальные мысли.

В психодинамике расстройства определенное значение имеет страх утраты, который так же, как при запоре, приводит к состоянию напряженности и регрессивному замыканию в себе. Во время месячных появляются переживания утраты, сожаление о несостоявшейся беременности, о ранее сделанных абортах. Менструация отождествляется с нечистотами, гениталии воспринимаются как грязные, а личность — обесцененной.

Лечение. Применяют аналгетики, спазмолитики, седативные средства, иглотерапию. Назначают апранокс, бисекурин, гестагены, гонадотропины, но-шпу, овидон, ригевидон, рифатироин. Основным методом психотерапии является индивидуальная рациональная терапия, учитывающая специфический характер симптомов. Дополнительно проводятся образовательные дискуссии в малой группе и семейная терапия.

Беременность может выявить неполноценность нейроэндокринной системы с декомпенсацией имевшейся психопатии. Течение беременности может осложниться суицидоопасной реактивной депрессией, при психопатическом преморбиде приобретающей затяжной характер. Женщина в это время нуждается в материнском тепле и далеко не всегда может получить его от мужа, который в лучшем случае проявляет отеческую заботу о беременной жене, тем более что она теряет свою сексуальную привлекательность. Большинство женщин во время беременности склонны уходить от конфликтов с партнером и подавлять негативные чувства, связанные с неудобствами своего состояния. Эти вытесненные конфликты и подавленные негативные переживания могут проявиться впоследствии в виде психосоматических симптомов.

«Родильная грусть» проявляется обычно в виде эмоциональной лабильности, слезливости, раздражительности, расстройствах сна, утомляемости, иногда — легкой спутанности. Является транзиторным состоянием, которое проходит через 2-3 недели. Развивается у 50-80% молодых матерей в первую неделю после родов и отличается от послеродовой депрессии. Последняя характеризуется более тяжелой симптоматикой и тем, что она сохраняется в течение первого месяца после родов. Послеродовый психоз возникает при наличии в анамнезе гиперсексуальности (в том числе навязчивой мастурбации) или фригидности, враждебных чувств к мужу, неудовлетворенности работой и бытовыми условиями. Содержанием психоза могут стать враждебность к мужу и ребенку, депрессивные переживания, тревога, навязчивые опасения за ребенка.

Самопроизвольным выкидышем заканчивается почти каждая пятая беременность, обычно на ранних сроках. При этом теряются аппетит и сон, снижается общая активность, женщину преследуют мысли об умершем ребенке, повторяющиеся сновидения. Наблюдаются переживания скорби, враждебности к медперсоналу, зависти к матерям и беременным женщинам, чувство вины и страх смерти, самоупреки и суицидальные мысли. Возникает напряженность в партнерских отношениях, появляется пренебрежение к имеющимся детям или, наоборот, чрезмерная заботливость и тревога за них. Привычные выкидыши создают порочный круг страха, депрессии с суицидальными тенденциями и психосоматическими дисфункциями, которые способствуют новому выкидышу вследствие нейроэндокринных влияний и усиленного сокращения матки.

Фрейд задавался вопросом: «Как много матерей, нежно любящих своих детей, даже, может, чересчур нежно, неохотно зачали их и хотели иногда, чтобы живое существо внутри них не развивалось бы дальше?» Невротичные женщины, не переработавшие свой эдипальный конфликт, испытывают бессознательное чувство вины, которое заставляет их подчиняться садистическому партнеру или проявляется в виде самонаказания — в том числе абортом. Опустошение матки может символизировать устранение матери, отказ от опасных претензий сравняться с ней в способности к деторождению, самоубийство заменяется умерщвлением плода как объекта идентификации.

Медицинский аборт нередко приводит к бесплодию, особенно если он психически не переработан. Такая ситуация складывается чаще тогда, когда партнер не причастен к аборту и не несет за него ответственности и женщина вынуждена сделать все сама. При этом наблюдаются длительные резкие колебания настроения, появление сверхценных идей с аменорейными фазами, которые могут привести к ложной беременности.

Климактерические неврозоподобные состояния наблюдаются в различных вариантах.

Астеновегетативный синдром: повышенная утомляемость, «приливы», потливость, зябкость, ознобы, обмороки, головная боль, стеснение в груди, снижение или повышение аппетита и его извращения с тягой к соленому и кислому, колебания либидо и артериального давления, тревожный сон. Эмоциональные расстройства: эмоциональная лабильность, субдепрессия, немотивированные колебания настроения от тревоги, уныния, чувства опустошенности, безысходности, раздражительности до сентиментальности, неумеренной веселости, экзальтации с невозможностью сосредоточиться. Сенесто-ипохондрические нарушения: разнообразные неприятные ощущения, иногда нестерпимый зуд половых органов, опасения за здоровье, которые могут приобретать навязчивый характер. Истероподобные расстройства: спазмы в горле, внутренняя дрожь, «ватность» конечностей, затруднения в речи при волнении; обидчивость, капризность, приступы рыданий, демонстративность.

Приливы связывают с повышением активности симпатической нервной системы в результате гормональной перестройки. Прилив происходит синхронно с волной секреции лютеинизирующего гормона из гипофиза. Провоцировать прилив может эмоциональное переживание. Преклимакс больше сопровождается психическими нарушениями, менопауза — вегетативными. Особенности и выраженность расстройств обычно аналогичны тем, которые наблюдались у женщины во время предменструального синдрома. Часто присоединяются тревожно-пессимистические переживания по поводу начавшегося увядания, неблагоприятных изменений внешности, снижения сексуальной привлекательности. Особенно большое значение имеют эти факторы для женщин, у которых внимание мужчин было ведущим в системе ценностей. У некоторых из них развиваются выраженные депрессивно-ипохондрические реакции с суицидальными тенденциями. Иногда климактерический невроз является предстадией инволюционной меланхолии.

Лечение. Применяют зверобой, боярышник, пустырник, валериану, новопассит, ноотропы, беллоид, беллатаминал, белласпон, амбосекс, грандаксин, седуксен, элениум, оксазепам, реладорм, финлепсин, лудиомил, сонапакс, френолон, этаперазин, хлорпротиксен. При мужском климаксе дополнительно назначают метилтестостерон, тестобромлецит, тестостерона пропионат, тетрастерон.

А.Л. Гройсман (2002) выделяет следующие задачи психотерапии. Изменение неверных взглядов на обязательную тяжесть протекания климакса. Преодоление угнетающих мыслей о приближающейся старости. Снятие неврастенических симптомов, в частности, бессонницы, слабости, раздражительности. Отвлечение от болезненных переживаний, свойственных самому климаксу и его осложнениям. Разъяснение образа жизни, режима питания, психопрофилактических, гигиенических и психофизических мероприятий в борьбе с климактерическими проявлениями.

Автор разработал программу групповой психотерапии с применением аутотренинга, психотерапевтических бесед, гипносуггестии, а также психотерапевтического потенцирования некоторых физических и гигиенических факторов воздействия. Курс лечения рассчитан на 2,5-3 месяца, темы бесед: «Климакс не болезнь, а естественное состояние здорового организма», «Образ жизни женщины, страдающей климаксом», «Отношение к своему здоровью», «Невротические состояния в климактерическом периоде», «Водные процедуры», «Диететика при климаксе» и др. Первый этап терапии направлен на успокоение, второй носит активирующий характер. Это достигается переходом от гипносуггестии к самовнушению в процессе аутотренинга, занятиями лечебной физкультурой.

Лисбет Брюдаль (1998) описывает опыт применения трансперсональной психотерапии при кризисе, связанном с беременностью, родами и послеродовым периодом. Автор выделяет такие терапевтические приемы, как присутствие, визуализация, амплификация и изменение ценностей. Присутствие подразумевает эмпатическое слушание, в результате которого пациентка оказывается способной услышать себя со стороны и испытать инсайт. Визуализация достигается концентрацией внимания на внутренних зрительных образах при закрытых глазах в состоянии расслабления. Она бывает необходима для отреагирования эмоций, когда пациент не в силах передать свои переживания словами. Для интеграции в сознание визуализированных фантазий, символическое значение которых непонятно пациенту, может потребоваться амплификация (разъяснение). При этом пациент получает возможность ощутить себя частью общечеловеческой культуры. В завершающей фазе терапии акцент делается на осознании изменений в системе ценностей, которые произошли под влиянием кризисных переживаний.